1、【手術(shù)步驟】1.體位 仰臥位，墊高肩部，使頭后仰，以充分顯露頸部[圖1-1]；頭部?jī)蓚?cè)用小沙袋固定，以防術(shù)中頭部左右移動(dòng)污染切口。

2、2.切口 于胸骨上切跡上方2橫指處，沿皮紋作弧形切口，兩端達(dá)胸鎖乳突肌外緣；如腺體較大，切口可相應(yīng)彎向上延長(zhǎng)[圖1-2]。

3、切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，用組織鉗牽起上、下皮瓣，用刀在頸闊肌后面的疏松組織間進(jìn)行分離，上至甲狀軟骨下緣[圖1-3]，下達(dá)胸骨柄切跡。

(資料圖片)

4、此間隙血管較少，過深或過淺分離時(shí)常易出血。

5、用無(wú)菌巾保護(hù)好切口，用小拉鉤拉開切口，用4號(hào)絲線縫扎兩側(cè)頸前靜脈[圖1-4]。

6、3.切斷甲狀腺前肌群，顯露甲狀腺 在兩側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣剪開筋膜，將胸鎖乳突肌與頸前肌群分開，然后在頸中線處縱行切開深筋膜，再用血管鉗分開肌群，深達(dá)甲狀腺包膜[圖1-5]。

7、以示指和刀柄伸至頸前肌群下方，在甲狀腺與假包膜之間輕輕分離甲狀腺腺體，并將肌肉頂起，在血管鉗間橫行切斷，以擴(kuò)大甲狀腺的顯露。

8、注意肌肉橫斷部位不應(yīng)與皮膚切口在同一水平上，避免愈合后形成疤痕粘連[圖1-6]。

9、4.處理甲狀腺上極 通常先自右葉開始施行手術(shù)，為便于處理上極，首先在上極的內(nèi)側(cè)分離、切斷結(jié)扎甲狀腺懸韌帶，此韌帶內(nèi)有血管，分離要仔細(xì)，結(jié)扎要牢靠。

10、再沿著甲狀腺側(cè)葉的外緣用手指向上極剝離，以充分顯露右葉上極。

11、將甲狀腺右葉向下內(nèi)牽引（或在甲狀腺右上極處貫穿縫扎一針，便向下內(nèi)牽引甲狀腺上極），再用小拉鉤將甲狀腺前肌群上斷端向上拉開，露出上極。

12、術(shù)者以左手拇、示、中指捏住上極末端，右手持直角鉗由內(nèi)側(cè)沿甲狀腺上動(dòng)、靜脈深部繞至外側(cè)，頂住左示指，向外穿出，引過一根7號(hào)絲線，在離開上極約0.5～1.0cm處結(jié)扎上極血管[圖1-7]。

13、在結(jié)扎線與上極間再夾2把血管鉗，在血管鉗間剪斷血管，血管殘端再縫扎一道[圖1-8]。

14、注意此處血管結(jié)扎、縫扎要牢靠，否則血管一旦縮回，出血較多，處理困難。

15、處理上極血管時(shí)應(yīng)盡量靠近腺體，以防損傷喉上神經(jīng)外側(cè)支[圖1-9]。

16、繼續(xù)鈍性分離甲狀腺上級(jí)的后面，遇有血管分支時(shí)，可予結(jié)扎、切斷。

17、將甲狀腺輕輕牽向內(nèi)側(cè)，在腺體外緣的中部可找到甲狀腺中靜脈，分離后，結(jié)扎、剪斷[圖1-10]。

18、5.處理甲狀腺下極 將甲狀腺向內(nèi)上方牽引，沿甲狀腺外緣向下極分離，用小鉤將甲狀腺前肌群下斷端向下拉開，露出下極，在下極，甲狀腺下靜脈位置較淺，一般每側(cè)有3～4支，并較偏內(nèi)下方，尋見后予以結(jié)扎、切斷[圖1-11]。

19、在少數(shù)情況下，此處有甲狀腺最下動(dòng)脈，如有，應(yīng)一并結(jié)扎、切斷。

20、甲狀腺下動(dòng)脈一般不需顯露或結(jié)扎，以免損傷返神經(jīng)并使甲狀腺缺血，發(fā)生功能障礙。

21、如需結(jié)扎，應(yīng)采用囊內(nèi)結(jié)扎法，不結(jié)扎主干，只結(jié)扎在遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)，進(jìn)入真包膜和腺體處的甲狀腺下動(dòng)脈分支[圖1-12]。

22、一般不需常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。

23、6.處理峽部 完全游離甲狀腺下極后，將腺體拉向外側(cè)，顯露甲狀腺峽部，用血管鉗由峽部下緣的氣管前方向上分離峽部后方，將鉗尖由峽部上方穿出[圖1-13]。

24、張開血管鉗，擴(kuò)大峽部和氣管間的間隙，引過兩根粗絲線，分別在峽部左右結(jié)扎后在兩結(jié)扎線之間將其切斷。

25、若峽部較寬厚，可用兩排血管鉗依次將其夾住、切斷、結(jié)扎或縫扎，并將切斷的峽部繼續(xù)向旁分離，至氣管的前外側(cè)面為止[圖1-14]。

26、至此，右側(cè)甲狀腺基本已大部分離。

27、7.楔狀切除甲狀腺 從腺體外緣將甲狀腺體向前內(nèi)側(cè)翻開，顯露其后面，并確定切除腺體的邊界，切線下方必須保留甲狀旁腺和避免損傷喉返神經(jīng)。

28、沿外側(cè)預(yù)定的切斷線上，用一排或兩排蚊式直血管鉗夾住少許腺體組織[圖1-15]。

29、然后在血管鉗上方楔形切除甲狀腺。

30、切除腺體的多少，按病人中毒的程度而定。

31、如為甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)病人，應(yīng)切除腺體的90%左右。

32、一般每側(cè)殘留腺體組織約一拇指末節(jié)大小的薄片遮蓋甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，即足以維持其生理功能，又不致復(fù)發(fā)。

33、對(duì)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病人，則應(yīng)適當(dāng)多保留一些（約相當(dāng)于機(jī)能亢進(jìn)病人保留的2倍左右）。

34、腺體后面被膜亦應(yīng)盡量多保留，以防止損傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng)[圖1-16]。

35、為了減少斷面出血，切除前術(shù)者或助手可用左手在鉗子下面壓緊甲狀腺下動(dòng)脈，或在兩排血管鉗之間，邊切邊止血，以減少出血。

36、在腺體殘面上的出血點(diǎn)均應(yīng)結(jié)扎或縫扎，然后再對(duì)緣縫合[圖1-17]。

37、縫合時(shí)注意穿針不要過深，以免縫住喉返神經(jīng)。

38、用熱鹽水紗布堵塞切除后的甲狀腺窩。

39、右側(cè)葉切除后，以同法切除左側(cè)葉。

40、8.引流、縫合切口 將雙側(cè)甲狀腺殘面徹底縫合止血后，用熱鹽水紗布敷于創(chuàng)面。

41、此時(shí)抽出病人肩下墊物，以利病人頸部放松，移去熱鹽水紗布；再查有無(wú)出血點(diǎn)，見整個(gè)創(chuàng)面無(wú)出血，在左、右腺體窩處，分別置管形膠皮片或直徑在3～5mm的細(xì)引流管，自胸鎖乳突肌內(nèi)緣和切口兩角引出并固定[圖1-18、19]。

42、切口逐層縫合。

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